Douleurs du coude        

L'épicondylite est aussi appelée "tennis elbow" quand elle survient chez les pratiquants de ce sport. C'est la tendinite des muscles épicondyliens. L'épicondyle est la petite bosse à la face externe du coude (la plus haute, on sent un centimètre en dessous une autre bosse moins proéminente qui est la tête du radius). C'est une surface réduite où s'attachent plusieurs muscles de l'avant-bras. Ils permettent surtout l'extension du poignet et des doigts, la supination (le mouvement de tourner la main vers l'extérieur) et plus accessoirement la préhension. Ils sont donc fréquemment sollicités dans la vie quotidienne. Or la surface de l'épicondyle sur laquelle se fixe le tendon commun à tous ces muscles est relativement étroite par rapport aux contraintes qu'elle subit. Typiquement ce n'est pas tellement un traumatisme mais une traction répétée sur la même zone du tendon qui va le "décrocher" de son insertion osseuse.
L'épicondylite survient ainsi après un effort répétitif, que vous avez pu déjà exercer, mais pas avec la même intensité: vous avez taillé une haie toute une matinée, joué du tournevis pour monter un meuble en kit, manié le cutter ou le rouleau à peinture trop longtemps; chez le tennisman c'est un entraînement plus intense ou une partie contre un "cogneur" qui décompense la situation.
C'est une tendinite très particulière, différente de celle de l'épaule ou du tendon d'Achille: dans ces dernières, il s'agit généralement d'une lésion du corps du tendon; dans l'épicondylite c'est une lésion de l'enthèse, c'est-à-dire de la jonction os-tendon. Elle ressemble plus à une fissuration osseuse qu'une tendinite proprement dite, et cela explique sa très longue durée d'évolution: l'os est un tissu qui se renouvelle et se répare très lentement; il faut 6 semaines pour que le remodelage osseux efface une fracture, à condition que l'immobilisation soit suffisante. L'épicondylite n'est pas une véritable fracture, juste une zone osseuse devenue plus fragile, avec un afflux de cellules sanguines et une accélération du remodelage. Pourtant, les tractions modestes mais répétées de la vie quotidienne (quand vous déclenchez la douleur) suffisent à empêcher la consolidation complète.

Le traitement le plus simple est ainsi d'esquiver soigneusement sa douleur: repérez bien les mouvements qui la déclenchent, en général l'extension du poignet et des doigts (surtout bras étendu), la supination et la préhension forte (manipulation d'outils). Evitez ces mouvements et remplacez-les par d'autres: les mouvements d'ouverture (supination, préhension) seront faits de l'autre main, le soulèvement des objets sera fait paume vers le haut (travail du biceps) au lieu de paume vers le bas, etc... Le plus difficile est de ne pas essayer de se rendre compte du résultat tout de suite: si vous testez vos épicondyliens dans les premières semaines, vous ne verrez aucune amélioration, voire vous casserez la consolidation que vous étiez en train d'obtenir.
Bien sûr il y a des situations où cette attention gestuelle n'est pas possible, en particulier quand un geste professionnel répétitif déclenche la douleur. Le meilleur traitement reste alors le changement provisoire de poste, à voir avec le médecin du travail, muni d'une lettre explicative de votre médecin traitant. Car même les traitements plus agressifs peuvent n'avoir qu'un effet temporaire si le travail a un rôle central dans le déclenchement de la tendinite.
Voyons les autres traitements:
Les anti-inflammatoires, par voie locale ou buccale, ont peu ou pas d'intérêt: la douleur est plutôt due à l'hyperhémie (afflux de sang) osseuse qu'à une véritable inflammation tendineuse. De plus, même si les tissus ne sont pas épais à cet endroit, le tendon, très dense, fait écran au produit.
Les bracelets et autres orthèses anti-épicondylites sont d'une efficacité tout aussi douteuse: s'ils ne limitent pas les mouvements des épicondyliens ils ne peuvent être utiles qu'en rappelant à leur porteur qu'il faut faire attention (et pas continuer à jouer au tennis...). S'ils sont d'efficaces bloqueurs, ils sont gênants, mal supportés et pas suffisamment utilisés.
Quid d'un plâtre? C'est un traitement un peu lourd pour une douleur certes irritante et prolongée, mais rarement invalidante au point qu'on accepte de passer 6 semaines avec un tel engin. En plus si la tendinite a été déclenchée par une activité que vous comptez reprendre à l'identique (tennis...), vous rechuterez probablement dans un délai bRéf. Mais c'est peut-être le meilleur traitement si c'est un effort inhabituel qui a déclenché vos ennuis et que vous êtes anti-infiltration.
Les traitements appliqués par les kinésithérapeutes sont le massage transverse ponctué et la physiothérapie. Leur effet escompté est d'activer la circulation locale (et d'accélérer la réparation de l'enthèse?), de réduire l'inflammation. Mais, d'inflammation il n'y a guère. Quant à l'accélération de la guérison, elle est difficile à démontrer et l'évolution reste très lente. Vous pouvez à vrai dire appliquer ces traitements sans vous déplacer chez le kinésithérapeute, ce sera peut-être plus efficace car vous le ferez plus souvent:
Le massage tranverse ponctué consiste à chercher votre point douloureux électif et à masser perpendiculairement aux fibres du tendon (perpendiculairement à l'axe du bras).
La physiothérapie peut être effectuée à l'aide d'appareils spéciaux (ultrasons, ionisations, électrothérapie) mais qui n'ont pas démontré leur efficacité dans cette indication, ou plus simplement par thermothérapie: application de froid, de chaud, ou des 2 en alternance. Le seul bénéfice objectif est un soulagement immédiat et provisoire de la douleur sans effet réel sur le fond.
Les étirements des épicondyliens sont utiles: comme pour la plupart des tendinites, c'est l'un des meilleurs traitements préventifs d'une rechute, en réduisant les tractions sur le tendon exposé. Mais ils ont seulement un rôle d'appoint sur une tendinite installée.
La mésothérapie peut être efficace car c'est une tendinite superficielle. Mais c'est une technique anti-douleur, pas réparatrice. Elle est guère moins agressive que l'infiltration: il y a moins de réactions douloureuses vives mais il faut répéter les séances, et les guérisons complètes sont beaucoup plus rares qu'avec l'infiltration.
L'infiltration de corticoïdes est le traitement de choix des épicondylites traînantes. Sa réputation mitigée tient à plusieurs facteurs: l'appréhension générale liée à la piqûre, le fait d'utiliser des corticoïdes (voir infiltration). La technique pour cet endroit doit être bien connue de l'opérateur, la réaction douloureuse est habituelle et vive pendant 48 heures.
Ces suites difficiles ne témoignent pas d'une mauvaise technique: elles sont attendues car le produit doit être amené sur la jonction os-tendon, qui n'est pas une zone très lâche. On doit cribler la zone douloureuse. L'aiguille étant très petite, ce n'est pas elle qui fait mal, mais l'injection du produit dans un espace non distensible.
Soyez donc prévenu de cet inconvénient et n'hésitez pas à réagir en conséquence. Trop d'appréhension avant la piqûre: demandez au médecin une prémédication, antidouleur et éventuellement relaxant léger (attention si vous devez conduire, testez le produit auparavant); il existe des gels anesthésiants locaux, d'efficacité limitée. Une véritable anesthésie locale n'est pas conseillée: l'aiguille serait la même, et mieux vaut garder la place disponible pour le produit traitant.
En cas de réaction douloureuse dans les 48 heures qui suivent, soyez équipés d'antalgiques de niveau 1 ou mieux de niveau 2. S'ils ne sont pas suffisants, appliquez du froid par intermittence: soit tout simplement de la glace à travers un linge, soit plus pratique une compresse thermique gardée au congélateur.
Le résultat en vaut la chandelle, car après quelques jours, même en cas de réaction douloureuse initiale, votre douleur habituelle disparaît.
Si la douleur n'a pas complètement disparu au bout de 2 semaines, quand le produit a cessé d'agir, il ne faut pas hésiter à en refaire une deuxième, surtout si la tendinite a été tenace de longs mois auparavant. Sinon la douleur revient insidieusement à son niveau initial, obligeant à refaire par la suite 2 à 3 infiltrations supplémentaires, alors qu'une faite assez proche de la première aurait suffit

L'infiltration abîme-t-elle le tendon?
Elle l'agresse, oui, mais pas d'une façon dangereuse. Dans la majorité des infiltrations tendineuses, on évite soigneusement d'injecter dans le corps du tendon, contre résistance, pour ne pas l'abîmer justement. Mais pour l'épicondylite qui est une enthésite, l'expérience montre que c'est la méthode la plus efficace. Les dégâts sont sans doute minimes, car l'aiguille est trop petite pour être agressive et les quantités de produit injecté contre résistance restent réduites. Le remodelage osseux est probablement plus efficace pour réparer l'enthèse que la réparation du corps d'un tendon, car on n'observe jamais de rupture des épicondyliens.
Sachez enfin que la chirurgie, outil ultime du traitement de l'épicondylite, consiste à dés insérer la zone malade du tendon, ce n'est donc pas non plus très sympathique pour vos épicondyliens. Chez ceux qui sont handicapés depuis assez longtemps pour en arriver là, c'est un traitement efficace dont l'effet anti-douleur permet de reprendre davantage d'activités physiques, malgré la désinsertion.
L'infiltration abîme-t-elle la peau?
C'est, avec l'infection (comme toute injection), le seul ennui réel de l'infiltration: les tissus sont minces à cet endroit et une injection de corticoïdes peut entraîner une atrophie cutanée: la peau est amincie, décolorée. L'incident est très exceptionnel, surtout si la technique est bonne: injection profonde, pas de "séries" d'infiltration: une suffit parfois, une deuxième est souvent utile, la troisième est rarement nécessaire, au-delà il faut remettre à plat tout votre problème. Attention, une récidive à distance (plus de 3 mois après une amélioration complète) est à considérer comme un nouveau "décrochage" de vos tendons, et l'on peut refaire des infiltrations. Mais il faudra s'attacher davantage à examiner les éléments favorisants votre épicondylite, geste professionnel en particulier, et les prévenir.

L'épitrochléite est l'autre tendinite courante du coude, située sur la "bosse" opposée à l'épicondyle (si vous avez l'avant-bras le long du corps, paume tournée vers l'avant, l'épitrochlée est la bosse située le plus à l'intérieur, l'épicondyle est la plus à l'extérieur).
Elle est moins fréquente que l'épicondylite, et un peu moins traînante. La cause est la même, après des efforts différents, qui ont trop sollicité vos muscles épitrochléens. Le traitement est semblable. Les mouvements à éviter sont la flexion des doigts et la pronation (mouvement de tourner la main vers l'intérieur.

Les autres douleurs concernent:
-les nerfs qui passent par le coude: elles se reconnaissent au fait qu'elles s'étendent largement vers le bas et le haut. L'identification du site exact du conflit n'est pas toujours facile. Il peut s'agir d'une névralgie d'origine cervicale. Le traitement physique ou anti-inflammatoire local améliore la douleur si l'on est au bon endroit.
-l'articulation elle-même: entorses chez les jeunes, arthrose chez les seniors (rare à cet endroit sauf en cas de traumatisme ou malformation antérieure). Signalons que certaines personnes ont un ménisque entre l'humérus et le radius, qui peut être source de problèmes comme au genou, mais c'est exceptionnel.
-les autres tendinites du coude sont plus rares. N'hésitez pas à chercher activement votre point douloureux le plus net et à l'inscrire au feutre pour aider le médecin: votre douleur ne sera pas forcément aussi vive quand vous le verrez.

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